Investigadores

Resumen

Eiguchi, Kumiko
Mauro, Juana E
López Ferrucci, María Dévora
García Bettin , Agustín

Introducción: Los cánceres ginecológicos asociados al Papillomavirus humano (HPV) incluyen a los cánceres de cérvix uterino, vagina y vulva [1].La historia natural del cáncer de vulva y vagina es más complicada y menos estudiada que el cáncer de cuello uterino debido a distintos factores, entre ellos, su baja incidencia. La vulva puede ser el sitio de origen de varios tipos de tumores malignos debido al diverso origen embriológico de su compleja estructura anatómica [2]. El carcinoma escamoso celular vulvar (SCC) representa del 3 al 5% del total de las malignidades ginecológicas [3] y a su vez, el 95% de los tumores malignos de vulva en mujeres adultas [4]. Se cree que la baja incidencia se debe a la ausencia de una zona de transformación epitelial y a la naturaleza protectora de la mucosa queratinizada vulvar [1]. La incidencia de Tumor maligno de vulva en la Cdad de Buenos Aires fue de 2.77 (cada 100.000 mujeres) en el año 2011 [5].El SCC de vulva puede originarse a partir de la piel, tejido subcutáneo, elementos glandulares de la vulva o el epitelio de los ¾ inferiores de la vagina. De todos los carcinomas vulvares, 1-2% son carcinomas celulares basales mientras que aproximadamente el 90% son carcinomas escamosos. Menos comunes son los carcinomas de la glándula de Bartolino, enfermedad de Paget y el cáncer de glándulas sudoríparas [6].  El SCC vulvar se origina por dos vías [4]: (A) Asociada a Liquen Escleroso o neoplasia intraepitelial vulvar Diferenciado (dVIN). Representa el 80% de los casos de SCC y se expresa mayoritariamente en mujeres post-menopáusicas. Pacientes con Liquen Escleroso, tienen un riesgo de 4-6% de contraer SCC [7] que será de carácter queratinizante y, (B) asociado a la infección por el HPV de alto riesgo; se desarrolla a partir de neoplasias intraepiteliales vulvares usuales (uVIN) (Figura 1) [8]. La integración del genoma viral en la secuencia genómica del hospedero, lleva al desarrollo de una típica VIN [4]. Los HPVs infectantes de uVIN son, usualmente, 16 y 18, aunque se han identificado los HPVs 31, 33, 35 y 39. Se presenta en mujeres jóvenes y aumenta su incidencia según la edad de inicio de las relaciones sexuales, el número de parejas, el tabaquismo y el uso de drogas inmunosupresoras [9]. Predominantemente, el tipo 16 y en menor grado, el tipo 18, están asociados a los cánceres anogenitales (vulva, vagina, pene y ano) como también a cánceres en otras partes del cuerpo (orofaringe, laringe y conjuntiva). Los de tipo 6 y 11, causan la mayoría de las verrugas genitales y papillomatosis respiratoria [10].Actualmente en mercado hay 2 vacunas diferentes Los ensayos clínicos han determinado que la vacuna esté aprobada para la prevención de las lesiones anogenitales, CIN, adenocarcinoma in situ del cérvix, neoplasia intraepitelial vulvar (Eficacia 72-100%), neoplasia intraepitelial Vaginal (Eficacia 72-100%) y cáncer cervical (prevendría el 80%) [11]. Las lesiones vulvo-vaginales de bajo grado son objeto de análisis, ya que su diagnóstico, tratamiento y seguimiento, se encuentran asociados a una innegable ansiedad y morbilidad en la paciente, implicando altos costos hospitalarios y otras cuestiones que afectan la salud pública [1].Objetivos: Determinar la frecuencia de infección viral en biopsias de vulva de mujeres atendidas en un hospital de la Ciudad de Buenos Aires a fin de determinar la existencia de una relación causal y determinar la prevalencia de HPV 6, 11, 16 y 18 en dichas biopsias, a fin de evaluar la cobertura por las vacunas profilácticas.Materiales y métodos: Se obtuvieron 150 biopsias vulvares del archivo de Anatomía Patológica, de las cuales se analizaron 62, provenientes de 31 pacientes (p) con lesiones anovulvares floridas cuya histología fue: 21 condilomas, 6 VIN-CIS, 3 carcinomas epidermoides, 1 metástasis de adenocarcinoma de colon. El material fue extraído por el método estándar de deshidratación en alcoholes creciente y digestión por proteinasa K. La disponibilidad de ADN estudiada por amplificación del gen GAPDH. La presencia y tipificación de HPV fue realizada mediante PCR con cebadores específicos. El análisis estadístico se llevó a cabo con GraphPad Software.Éste protocolo fue aprobado por el Comité de Docencia e Investigación del Hospital Durand, como fue posterior a Diciembre de 2012 no se requirió aval del CEI del Hospital.Resultados: De las 62 muestras, 53/62 (85.48%) de 24p amplificaron el gen GAPDH, y 9/62 muestras (14.51%) de 7p no amplificaron. 13 /24p (54.2%)  presentaron Genoma de HPV y 11/24p (45.8) no presentaron genoma viral.En 17 muestras de los 13 p que presentaron genoma HPV se evidenció: 5/17 (29.4%) Infección simple; 7/17 (41.2 %) coinfección viral de varios tipos y 5/17 (29.4 %) infección con tipos virales distintos a los estudiados. Se encontró: HPV 6: 58.8 %, HPV 11: 35.3 %, HPV16: 35.3 % y HPV18: 29.4 %. De los 3 carcinomas epidermoides, todos tuvieron coinfección con los 4 tipos virales y de  6 casos VIN-CIS, 3 no presentaron genoma viral; una paciente  estaba infectada con tipo HPV 11, 1 con HPV 6-16-18 y 1  HPV distinto a  6-11-16-18; la metástasis fue (-). De los 15 condilomas analizados 8 no presentaron genoma HPV y 7 si lo hicieron. 4 tuvieron infección simple (3 tipos HPV6, 1 HPV11), 3 tuvieron infección múltiple (1 tipo HPV6-11,1 tipo HPV6-16 y 1 tipo HPV6-11-16 y 18).Discusión: El lugar de toma de muestras influye en el resultado puesto que la infección con el virus es localizada,  si la infección no es superficial y visible por el médico que obtiene la misma;  puede ser cercana a la infección más no tomada en el sitio de la misma. Esto puede explicar la diferencia entre los resultados obtenidos y el diagnóstico clínico.Es más probable obtener ADN apto para análisis en muestras frescas que congeladas, y menos en muestras fijadas como en este estudio. Las muestras no aptas pueden deberse a: almacenamiento prolongado, daño en la desparafinización. El 54,2% de las pacientes  fueron HPV (+) y 45,8% fueron HPV (-).El 54,2% de las pacientes resultó HPV positivo, inferior al porcentaje esperado, debido a que un gran número de las muestras fueron extraídas de condiloma que se genera mayormente por infección por distintos subtipos de HPV y puede no ser esta lesión causada por el mismo también. La calidad y ubicación de la biopsia es determinante en el resultado, debido a que la infección es localizada; de no ser superficial y visible al médico que la efectúa, la biopsia podría ser realizada cercano al sitio de infección mas no sobre la misma. Esto podría explicar la diferencia entre los resultados obtenidos y el diagnóstico clínico.Recientes publicaciones han descripto que en algunas mujeres de origen griego,  se halló HPV en el 56% de las neoplasias intraepiteliales en vagina y en 50% de los carcinomas escamosos vaginales, mientras que en vulva detectaron HPV incluyendo el HPV 16 en un 71,4% de las neoplasias intraepiteliales y en 50% de los carcinomas escamosos vulvares [12], mientras que en nuestro caso de estudio, los tres carcinomas identificados presentaban coinfección por distintos tipos de HPV. Las infecciones multicéntricas virales afectan simultáneamente la vulva, cérvix, vagina y ano. Estudios actuales han comprobado que aquellos pacientes que presentan uVIN poseen una mayor recurrencia de neoplasias cervicales con el mismo tipo viral. Esto demuestra, en primer lugar, la necesidad de diferenciar entre dVIN y uVIN, y segundo, de realizar el examen del tracto anogenital completo en la consulta ginecológica. Recientemente, se encontró que los pacientes con desarrollo de uVIN asociado a SCC vulvar tienen mayor sobrevida que aquellos con dVIN asociado a SCC vulvar.[13]El número exacto de carcinomas vulvares inducidos por HPV es incierto, debido a los resultados obtenidos en la amplia literatura y a los métodos de detección utilizados, habiendo en muchos casos sobreestimación de la infección [14].Sin embargo, el intervalo entre el diagnóstico y la malignización de la neoplasia intraepitelial vulvar se puede expresar en años y no en décadas, como sucede en la progresión de displasia de bajo grado (CIN I) a cáncer cervical (CC). Es principalmente por esta razón que esta investigación resulta relevante. La enfermedad evoluciona con rapidez en el paciente alcanzando estadios alarmantes en poco tiempo.  Debe aplicarse y llevarse a cabo un tratamiento eficaz, resultando clave un diagnóstico certero que se valga de todas las herramientas disponibles.CONCLUSIÓN: En todas las lesiones el HPV más frecuente fue el tipo 6; Lesiones ≥ a VIN III están fuertemente asociadas a coinfecciones con múltiples tipos virales. En lesiones múltiples, no todas expresaron el mismo tipo viral. Los resultados obtenidos, demuestran la presencia de  ADN viral en la mayoría de las muestras, coincidiendo con lo presentado en la bibliografía sobre el tema
Referencias1] Diaz ML. Prevention of cervical, vaginal, and vulval cancers: role of the quadrivalent human papillomavirus (6, 11, 16, 18) recombinant vaccine. International Journal of Women's Health 2009:1 119-129.[2] Alasino M, García Llaver V, Parra V, y col. Tumores no espinocelulares de vulva.Incidencia en ocho años. Dermatol. Argent. 2011, 17(4): 277-283.[3] Dirección de Estadísticas e Informacion de Salud (DEIS). Ministerio de Salud. Gobierno de la Nación Argentina. http://www.deis.gov.ar/ Consultado Octubre 2011.[4] Ueda Y, Enomoto T, Kimura T, et al. Two Distinct Pathways to Develop of Squamous Cell Carcinoma of the Vulva. Journal of Skin Cancer 2011; Article ID 951250, 7 pages doi:10.1155/2011/951250.[5] Dirección de Estadísticas para la Salud. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. http://www.buenosaires.gov.ar/areas/salud/estadisticas/ Consultado Octubre 2011.[6] Eke AC, Alabi-Isama LI, Akabuike JC. Management options for vulvar carcinoma in a low resource setting.  World J Surg Oncol. 2010; 1(8):94-100.[7] Van Den Einden L, Grefte J, Van Der Avoort I, et al. Cytology of the vulva: feasibility and preliminary results of a new brush. British Journal of Cancer 2012; 106, 269 - 273.[8] De Bie R, Van de Nieuwenhof H, Bekkers R, et al. Patients with usual vulvar intraepithelial neoplasia-related vulvar cancer have an increased risk of cervical abnormalities. British J Cancer 2009; 101:27-31.[9] Hoory T, Monie A, Gravitt P & Wu TC. Molecular Epidemiology of Human Papillomavirus. J. Formos. Med. Assoc. 2008; 107(3):198-217.[10] Hussain SK, Madeleine MM, Johnson LG, et al. Cervical and vulvar Cancer Risk in Relation to Joint Effects of Cigarette Smoking and Genetic Variation in Interleukin 2. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008; 17(7):1790-1799 [11] The FUTURE I/II Study Group. Four year efficacy of prophylactic human papillomavirus quadrivalent vaccine against low grade cervical, vulvar, and vaginal intraepithelial neoplasia and anogenital warts: randomised controlled trial. BMJ 2010; 340:c3493.[12] Tsimplaki E, Argyri E, Michala L, et al. Human Papillomavirus Genotyping and E6/E7mRNA Expression in Greek Women with Intraepithelial Neoplasia and Squamous Cell Carcinoma of the Vagina and Vulva. J Oncol 2012. Article ID 893275 : 1-7. doi:10.1155/2012/893275[13] Woelber L, Trillsch F, Kock L, et al. Management of patients with vulvar cancer: a perspective review according to tumour stage. Therapeutic Advances in Medical Oncology 2012; 5(3) 183-192.[14] Van de Nieuwenhof HP, Van Kempen CLT, De Hullu JA, Bekkers RLM, Bulten J, y col. The Etiologic Role of HPV in vulvar Squamous Cell Carcinoma Fine Tuned. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009; 18:2061-2067.
• Se cumplieron los objetivos en un 80%. Se deberían haber estudiado las 150 biopsias obtuvidas pero debido al almacenamiento en parafina no resultaron aptas para la extracción de dicha forma de almacenamiento.• Presentaciones en congresos: Mauro E, Farah C, Kordich MC, Zeitlin E, Cappuccio F, Girgulsky L, López Ferrucci MD, Eiguchi K. Tipos de Papilomavirus Humano en lesiones ano-vulvares. Informe preliminar. Publicación libre: Póster. XXXI Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología (SOGIBA). Buenos Aires, Argentina. Mayo 2013

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Palabras claves: 

Epidemiología molecular

HPV

Vulva

Cáncer cervical